肾脏病饮食膳食纤维和肠道微生物的关系

...2019年9月;11(9):2149。
在线发布,2019年9月9日。 DOI:10.3390/nu11092149
PMCID:PMC 6770883
PMID:31505733
Carla Camerotto,1 阿达马斯科·丘比特,2 克劳迪娅·达莱桑德罗,2 穆齐奥,1和莫里齐奥·加利尼1,3,*
作者信息 文章注释 版权和许可信息 免责声明

摘要

营养是治疗慢性肾病(CKD)患者,减缓疾病进展和纠正症状的关键。肾脏病人营养方法的主要内容是蛋白质限制,加上足够的能量供应,以防止营养不良。然而,其他方面的肾脏饮食,包括纤维含量,可以是有益的。本文综述了近年来关于不同类型膳食纤维在CKD中的作用的最新文献,特别关注肠道微生物群和肾脏饮食的潜在保护作用。纤维已经根据水溶性被鉴定出来,但是其他的特性,如粘度,发酵性,以及在结肠中的膨胀效应是应该考虑的。不仅在一般人群中,而且在CKD患者中,应推荐适当数量的纤维,以实现肠道微生物的适当组成和代谢,并减少与肥胖、糖尿病和血脂异常有关的风险。

关键词:肾脏饮食,纤维,肾脏营养,慢性肾脏疾病,肠道微生物

1.导言

慢性肾病(CKD)是一个日益严重的公共卫生问题,影响着全世界约10%的人口,其中糖尿病、高血压和肥胖是发达国家最重要的危险因素。]。在肾病的环境中,营养的重要性已经被认为是对CKD的管理,以减缓疾病的进展和纠正症状的关键。肾脏病人饮食治疗的主要方法是蛋白质限制,加上充足的能量供应,以防止营养不良,并正确处理电解质异常。]。此外,肾脏的饮食成分也可能影响肠道微生物区系,这已被证明在减少毒素产生和维持肾功能,延缓CKD进展方面起着重要作用。,,,]。肾脏饮食的几个方面,包括纤维含量,可以调节CKD患者的肠道微生物代谢[]。营养咨询可以帮助个人在维持或增加膳食纤维摄入量的同时,限制饮食中磷和钾的负荷[,].

本文综述了不同类型膳食纤维在CKD中作用的最新文献,特别关注肠道微生物群和肾脏饮食的潜在保护作用。

2.纤维定义和建议

膳食纤维的使用与人体健康的研究是多方面的。20世纪70年代以来,西方国家科学界的建议[,,,]对于一般人来说,他们建议摄入足够的纤维来维持健康的饮食。表1)。营养肾病指南KDOQI(肾脏疾病结局质量倡议)[],KDIGO(肾脏疾病改善全球结果)[],以及欧洲最佳做法准则[不要为CKD患者提供具体的指导。Beto等人[]表示,在所有CKD阶段,对一般人口的建议数额相同。

表1

一般人群纤维摄入量指南建议。根据现有的肾病指南,没有为慢性肾病患者提供任何具体建议。

  • Ada(2014年):14克/1000千卡或25克/日妇女,38克/日男子[]

  • AHA(2014):富含纤维[]

  • 美国准则(2015年):14克/1000千卡[]

  • EFSA欧洲指南(2010):25克/天[]

传说:Ada=美国饮食协会;AHA=美国心脏协会;EFSA=欧洲食品安全管理局。

在一般人群中,目前的指导方针建议每天摄入20至35克纤维(包括可溶性和不溶性纤维)[]。在美国,膳食纤维的平均摄入量是17克/天,只有5%的人口达到了足够的摄入量。].

监管当局建议适当的纤维摄入量,以评估粪便排泄对缓解和正常肠道转运的益处,以及其在维持适当的胆固醇和葡萄糖代谢方面的代谢作用。]。纤维在健康和疾病中的作用更为复杂,现代分析技术为人体代谢与纤维摄入的复杂相互作用开辟了道路。除了要消耗的纤维总量外,没有迹象表明纤维的种类或不同含纤维食物的比例以达到最佳摄入量。

膳食纤维的适当定义是必不可少的。]。2007年,粮农组织/世卫组织专家强调,膳食纤维一词被称为谷物、种子、蔬菜和水果中含有的不可消化碳水化合物[]。这是国际上接受最多的定义。美国食品法典委员会[],规定了食物的国际指导标准,在2009年引入了以下膳食纤维定义:碳水化合物(CHO)聚合物,含有10个或10个以上的单体单元,不被人类小肠内的内源酶水解,属于以下类别:(A)食用CHO聚合物,天然存在于食用食物中;(B)CHO聚合物,通过物理、酶或化学手段从食品原料中获得;(C)合成CHO聚合物[]。还有人指出,个别国家可以决定是否接受聚合度为3至9(包括)的低聚糖为纤维,从而对正确和统一的定义产生了一些不确定性。

膳食纤维是由含有三个或更多单体单元(MU)的碳水化合物聚合物(MU)和相关物质组成。表2介绍了膳食纤维的化学结构分类。其他物理化学特性,如水溶性、粘度和可发酵性也已被考虑[].

表2

根据主要化学成分、主要食物来源和内在特性对膳食纤维进行分类(由Stephen等人提供的数据)。[]).

子群 聚低聚糖类 主要来源 水溶解度 粘度 发酵性
没有淀粉多糖
Mu≥10
纤维素 外层谷类。 - - +
半纤维素 淀粉胚乳和外层谷类,水果和蔬菜细胞壁。 -
(碱萃取后可溶解)
- -
种子(精神) ++ +++ +
谷物(β-葡聚糖) + ++ ++
曼南斯 种子,绿色咖啡豆,芦荟。 + - ++
异木兰 谷类豆类,瓜尔胶(半乳甘露聚糖),魔芋(葡甘聚糖)。 +++ +++ ++
果胶 果皮,甜菜根,水稻胚乳,豆类。 ++ ++ ++
菊粉和果胶 菊苣根,菊芋,洋葱,谷物(2-3%)W/W). ++ - ++
抗性寡糖Mu 3-9 α-半乳糖苷 由多糖水解而得的聚合物。 +++ - +++
β低聚果糖
α-半乳糖
β-半乳糖
低聚木糖(XOS)
阿拉伯低聚糖(Axos)
聚葡萄糖
抗性淀粉,Mu≥10 1型-物理上无法接触的淀粉 1型-全谷类和豆类 - ++
2型颗粒淀粉 第2类-绿香蕉 ++
3型-糊化和退化淀粉 煮熟淀粉食品中的3型冷却淀粉 ++
4型-化学修饰 4型-合成 +
相关物质 木质素、蜡、几丁质 植物的细胞壁,红藻,真菌。 - 蜡++ -
Mu=单体单位

在欧洲联盟(EU),纤维中碳水化合物的最低数量为3(MU≥3)。

要将其纳入纤维定义,就需要有健康益处,如“减少肠道运输时间、增加大便体积”、“降低血液胆固醇”和“调节葡萄糖代谢”。]。对美国来说,足够的摄入量是基于降低胆固醇的效果。欧洲食品安全管理局(EFSA)对与膳食纤维有关的健康声明指出,文献中使用“可溶性”和“不溶性”一词,根据与不同生理效应相关的物理化学特征对膳食纤维进行分类。]。然而,水溶性并不总是能预测生理效应,因此根据结肠中粘度、发酵性和膨胀效应的主要特征,提出了一种与水溶性和溶胀能力有关的不同分类。]。用于分类的特征之间存在重叠,在将特定的膳食纤维特征关联起来以观察健康结果方面造成混乱(表3).

表3

主要纤维的物理化学特性(从O‘Grady得到的数据)[]).

水溶解度 粘度 发酵性
β-葡聚糖,牙胶,果胶,果胶
木脂素
果寡糖
亚细亚
[医]精神
抗性淀粉,纤维素

溶解度指的是在水中的溶解,但某些可溶性纤维的粘度(与水一起凝胶的能力)会影响食糜的稠度,并将消耗的营养物质酶消化成可吸收的成分。低聚糖具有很高的可溶性,可发酵的纤维包括低聚果糖(FOS)和半乳糖(GOS)。这些短链纤维由于其体积小、溶解性好,因而具有很高的可发酵性.

可溶性的、不粘稠的、易发酵的纤维(菊粉、小麦糊精)溶于水,迅速而完全发酵[]。可溶性、粘性、易于发酵的纤维(β-葡聚糖、牙龈、果胶)相似,但与水形成类似凝胶的稠度[]。这些特性在发酵后就失去了。可溶的、粘稠的、缓慢发酵的纤维(木浆)也形成类似凝胶的稠度,但不经过广泛的发酵。因此,在整个结肠中,与水相互作用的能力得以保持。这可以软化那些患有便秘的人的大便,并增加松散的凳子的坚固性。不溶性纤维(麦麸、木质素、纤维素)通过刺激和刺激肠粘膜,增加分泌和蠕动,发挥通便作用。].

膳食纤维定义中包含的EFSA也包括通过物理、酶或化学手段获得的聚合物,并显示出有益的生理效应[]。欧盟关于食品营养和健康要求的第1924/2006号条例具体规定了使用“纤维来源”或“高纤维”一词的要求。只有当产品每100克含有至少3克纤维或每100千卡至少含有1.5克纤维(418 KJ)时,才能声称食物是纤维的来源。有关食物含有大量纤维,以及任何可能对消费者有相同意义的声称,只有在产品每100克含有至少6克纤维或每100千卡至少含有3克纤维(418 KJ)的情况下,才可提出。[].

3.膳食纤维与慢性肾病

纤维和其他膳食成分的研究是复杂的,不仅是因为不同种类的纤维具有不同的特性。首先,很难评估膳食纤维的摄入量,因为没有生物标记物,而且饮食史往往是不可靠的。然后,由于以前的膳食纤维习惯、不同个体肠道微生物群的差异以及以前的疾病或药物治疗,纤维与人的胃肠道的相互作用可能发生变化。]。纤维摄入被认为是一种可能通过不同机制对肾脏健康产生有利作用的饮食方面。图1).

An external file that holds a picture, illustration, etc.  Object name is nutrients-11-02149-g001.jpg
图1

纤维在肾健康中的潜在有益作用。纤维的摄入和发酵对于肾脏健康和与癌症、糖尿病、肥胖症等其他相关疾病相关的结果都是至关重要的。(参考文献,见正文)。慢性肾病。

3.1.在肠转运中的作用

膨大效应是重要的,以保持一个适当的肠道运输。在欧洲,便秘是最常见的胃肠道疾病之一;其原因是多种多样的,包括用药效果、年龄增加、生活方式和饮食习惯。]。膨胀效应取决于膳食纤维的水结合能力和发酵,从而改变了渗透平衡,增加了粪便生物量。麦麸纤维具有较高的膨化效果(每1克麦麸纤维可增加5.4g大便重量)。]。在对300万美国退伍军人进行的一项队列研究中,严重便秘与CKD风险增加和肾小球滤过率下降更快有关。]。在CKD中,磷酸盐结合剂或抗生素、水减少和钾管理引起的饮食限制等药物可能会加剧便秘[,]。血液透析患者便秘率达63%,腹膜透析患者便秘率达29%[]。考虑到晚期肾衰竭患者肠转运时间增加,膳食纤维的增加会使CKD患者受益。除可减少便秘外,还可改善肠道微生物形态,增加发酵产物的浓度。].

3.2.重量控制中的作用

类似的粘稠纤维(如瓜尔胶、果胶)与减少食欲和更好地控制体重有关。]。富含纤维的饮食的特点是存在全谷物、豆类、水果、蔬菜和低密度热量。

关于不同来源或不同类型的膳食纤维对体重管理的影响的观察证据在关联强度方面是相当有限和不一致的。从五个EPIC(欧洲癌症与营养前瞻性调查)中心收集的数据中有一些证据表明,总摄入量和谷物纤维摄入量较高的个体的年增重较小。在6.5年的跟踪调查中,在89,000名欧洲参与者中,总纤维摄入量每增加10克,平均增重就会降低39克/年。这种每年小小的改善可能会大大提高高纤维消费者的寿命重量稳定性。]。肥胖是CKD的一个重要危险因素,终身健康的体重,作为正确饮食和生活方式教育的结果,是一个公共卫生目标,应该被推荐用于预防肾病。].

当尿毒症的症状如食欲不振或恶心会对他们的营养状况产生负面影响时,食欲下降会对终末期肾病患者产生有害影响。萨尔维纳等人[]进行了一项试验研究,以测试添加纤维的饮食对成人CKD患者食欲的影响。参与者被提供控制食物(曲奇、小吃和早餐谷类食品),每天含纤维<2克,持续2周,然后类似食物每天提供23克(豌豆壳、菊粉和抗性玉米糊精),为期4周,以纳入他们的日常饮食。在为期六周的研究中,体重和能量摄入量没有变化。食欲评分没有变化,但表明7个参与者的食欲不佳,无论是否添加纤维,6个月内体重至少减少5%的风险显著。低食物摄入量是CKD患者营养不良和不良后果的重要危险因素。食欲不振是肾脏损害的常见表现,富含纤维的饮食对食欲的影响,无论有没有补充剂,都有理由在CKD的不同阶段进行进一步的研究。].

3.3.预防癌症的作用

肾癌是西方世界第十大最常见的癌症之一,生活方式和饮食习惯可能在病因学上发挥重要作用。]。黄等人最近的一篇评论。[在膳食纤维摄入量和肾癌风险的Meta分析中,总结了两个队列和5个病例对照研究的证据。当与最低膳食纤维消费者进行比较时,对肾癌风险的综合估计表明,膳食纤维摄入总量与降低肾癌风险相关(RR 0.84,95%CI 0.74~0.96)。这项研究还揭示了根据膳食纤维来源(豆类和蔬菜来源的纤维,而不是来自谷物或水果的纤维)的差异关联。然而,使用剂量-反应元分析方法,作者无法报告任何证据表明,随着膳食纤维摄入量的增加,风险降低了。这表明有必要进行进一步的前瞻性队列研究,以探讨饮食习惯与肾癌之间的潜在联系[]。世界癌症研究基金对癌症预防和生存证据的分析建议饮食中富含全麦谷类、水果和蔬菜[].

3.4.葡萄糖与脂代谢的作用

糖尿病是一种日益严重的世界性流行病,而CKD则是一种令人衰弱的并发症。心血管疾病(CVD)是DM患者常见的死亡原因,CKD是CVD的危险因素之一。,].

有足够的证据证明,某些类型的纤维,包括β-葡聚糖和果胶(粘稠的、可溶的和可发酵的),如果在餐后食用,可能有助于降低餐后血糖的升高。]。木虱(粘稠的、可溶性的但不能发酵的)能延缓营养物质的降解和吸收,可以减少总葡萄糖和胆固醇的吸收[,].

降低胆固醇的作用取决于纤维粘度的增加,减少胆汁酸的再吸收,增加胆固醇对胆汁酸的合成,降低循环低密度脂蛋白胆固醇浓度。].

证据支持减少2型糖尿病的风险与额外的纤维每日消费。可溶性和不溶性纤维都与改善预后有关。美国糖尿病协会(ADA)建议糖尿病患者每天摄入至少14克纤维,这意味着摄入蔬菜、水果、豆类和全谷物中的碳水化合物,特别是纤维含量较高、血糖负荷较低的食物,比其他碳水化合物来源更可取[]。美国心脏协会(AHA)也支持富含纤维的健康饮食模式,以防止心血管疾病,例如停止高血压(DASH)的饮食方法和地中海饮食[].

最近一篇综述分析了膳食纤维在糖尿病肾病中的作用。]。从1814项研究开始,对48篇文章进行了评估,由于缺乏饮食或肾脏结果信息,仅包括7项临床试验。此外,只有两份报告提供了关于所用纤维种类的信息,即可溶纤维还是不溶于纤维的纤维。结果:蛋白尿、蛋白尿、肾小球滤过率变化、透析。素食对肾功能的影响是有益的,但不能评价纤维摄入的个体效应。对少数研究、短期随访和纤维数量的限制(低于大多数指南所建议的)导致了需要进一步调查以提供目前仍然有限的证据的结论。].

3.5.肠道微生物群的作用

膳食纤维是肠道微生物生长的关键底物(益生作用)。肠道微生物群是一个真实的生态系统,由3.8x10组成。13活在人体各处的70公斤个体微生物[]。因此,体内细菌的数量与人体细胞数(3.0×10)是相同的。13),其总质量约为0.2公斤。这种定植是在生命的最初几年建立的,在成年期达到了最大的复杂性,当时优势种是类杆菌、第一菌和放线杆菌[].

可发酵纤维,例如低聚糖、β-葡聚糖、牙龈、一些半纤维素和一些抗淀粉,是细菌代谢产生短链脂肪酸(主要是乙酸、丙酸和丁酸)的底物。]。最近的证据支持这些代谢物在调节免疫,血压,葡萄糖和脂代谢中的作用。这些效应可能代表微生物区系与宿主稳态之间的联系[]。90%以上的SCFA被结肠上皮细胞吸收,提供了一种重要的能量来源。]。由于发酵,纤维的能量摄入量为每克2千卡[]。丁酸被结肠菌迅速用作能量来源,大部分乙酸和丙酸进入门脉循环和外周血。]。SCFAs通过调节炎症基因的表达、趋化、分化、增殖和凋亡,到达血液并作用于免疫系统。]。这些有益的作用与其作为组蛋白乙酰化抑制剂和激活跨膜同源G蛋白偶联受体[]。纤维的一个重要作用是对肠上皮细胞的营养作用,是阻止病原微生物或其分子进入门脉循环的物理屏障。肠屏障的变化与增加通透性是常见的CKD。SCFAs可能通过减少对全身炎症的刺激,维持完整的黏膜屏障,调节免疫系统和抗炎反应,从而促进肾脏健康。].

来自全国健康与营养调查三(NHANES III)的14,543名参与者的数据显示,每天摄入纤维总量(总纤维、可溶性纤维和不溶性纤维)每增加10克,血清C-反应蛋白水平升高的几率在没有肾病和有肾病的人中分别减少11%和38%[]。作者的结论是,综合这些数据表明膳食纤维在CKD人群中具有更强的降低炎症的作用,这可能是高膳食纤维与低死亡率相关的潜在机制。不幸的是,根据NHANES III的数据,CKD人群的平均膳食纤维摄入量约为15.4克/天,远远低于建议[].

3.6.肾功能生物标志物的作用

微生物区系的失调似乎是肾脏疾病发展的危险易感因素,无论是在损伤后还是在易患疾病的个体中。肾功能的逐渐下降大大加重了肠道失调[,]。因此,肠道微生物群的不平衡导致肠源性尿毒症毒素的积累[]。有毒气体、硫酸吲哚酯、对甲酰基硫酸盐、胺、氨和三甲胺n-氧化物(TMAO)以及细菌裂解易位产物(即脂多糖(LPS)前体)可能被吸收到血液中,并引起全身炎症。事实上,有多项研究显示,这些毒素是反映CKD患者心血管疾病及死亡率的可靠指标。,]。肠道转运速度的增加、便秘的减少、肠道细菌组成的改变,可能通过改变尿素的肠肝循环,增加排泄量的氮排泄量来降低血清尿素水平。]。由于尿素可通过结肠扩散,肌酐被肠道细菌代谢,因此在CKD患者中,尿素的净内源性产生和保留有可能减少。这一现象也可能是估计残余肾功能的一种偏见。Chiavaroli等人对血清肌酐和尿素在CKD中的膳食纤维效应进行了综述。[]。这一系统审查和元分析确定了8051份报告,但仅包括14项符合分析资格标准的受控喂养试验,涉及143名参与者(参与者中位数:9人,范围3至22岁),年龄中位数为51.9岁。虽然没有关于CKD分期和基线纤维摄入量的数据报告,但这项研究是相关的,因为补充的中位数纤维剂量约为27克/天,符合成年人的建议。结果表明,血清尿素和肌酐水平的下降与膳食纤维的摄入量有关,这是一种剂量依赖性的肌酐。但是,应该记住,尿素和肌酐的积累并不直接导致肾损害。在大多数研究中,纤维作为可发酵纤维类型(木耳、阿拉伯胶、菊粉和乳果糖)补充,产生的总中位纤维剂量为26.9克/天,范围很高,为3.1-50克/天。用德黑兰脂质和葡萄糖研究方法评估CKD评估e-GFR的发生率[]之后是1630名参与者,平均年龄为42.8岁,为期6年,最初没有CKD。采用有效可靠的膳食频率问卷收集膳食纤维数据。作者观察到,纤维摄入量较高的梯田发生CKD的风险较低(平均为36.6g/天)。研究报告了不同食物(水果、蔬菜、谷类和豆类)中纤维的分布情况。纤维总量每增加5g/d,发生CKD的风险降低11%,蔬菜和豆类纤维呈保护性关联。蔬菜纤维含量最高者的优势比为0.63(95%CI为0.43~0.93),豆类为0.68(95%CI 0.47~0.98)。].

4.肾脏饮食

CKD患者的饮食特点是控制或减少蛋白质摄入量,增加碳水化合物供应,增加植物源性蛋白质和动物源性食物。换句话说,就目前的西方饮食模式而言,肾脏病人的饮食倾向于动物源性蛋白质和精制食品方面的复合碳水化合物和纤维。].

这些因素对肠道微生物代谢有一定的促进作用。一个成功的饮食蛋白质限制的效果之一是减少氮废物产品的保留,最常见的生物标志是尿素。在CKD中,尿素在体液中的积累导致尿素扩散到肠腔,尿素酶阳性菌将其转化为氨,最后水解成氢氧化铵。]。后者引起紧密连接改变,破坏上皮屏障,增加肠道通透性,导致细菌毒素进入血液循环。]。因此,局部和全身慢性炎症机制的激活会进一步损害肠上皮屏障,引发恶性循环,也有利于肾损害的进展。]。通过肠腔糖化发酵,碳水化合物转化为乙酸、丁酸、丙酸等SCFAs,具有抗炎和保护免疫功能及肠屏障完整性的作用。另一方面,蛋白质水解发酵产物,如酚类、吲哚、胺和铵,是潜在的有毒代谢物,减少了SCFAs的循环水平。]。由植物源菊粉水解而得的复合碳水化合物,如膳食纤维和低聚果糖(Fos),如今被认为是益生菌,这种物质能够很好地改变肠道微生物的组成,刺激生长,并具有糖化代谢的有益微生物,如双歧杆菌和乳酸菌。,,]。近期资料显示,慢性肾衰患者口服丙种球蛋白可降低血清对甲酚和硫酸吲哚的浓度。].

因此,饮食可能对改变CKD患者的微生物组成和优化动态平衡有潜在的影响。低蛋白肾脏饮食仍然是CKD患者治疗的关键。]。蛋白质和纯素含量极低的饮食减少蛋白质发酵底物的摄入,确保大量摄入膳食纤维,从而提高结肠转运速度,减少尿毒症毒素的产生和吸收[]。未接受透析的CKD患者,由轻度的饮食蛋白质限制转为严格的蛋白质限制(0.3g/kg体重/天),并补充必需氨基酸;酮基类似物(KA)的血中硫酸吲哚酯浓度降低了37%,同时达到了足够的蛋白质代谢和尿素的低产量[]。在一项回顾性的、倾向评分匹配的研究中,对在透析开始前一年接受kA补充低蛋白饮食超过3个月的CKD患者,观察到与非特定饮食的患者相比,长期死亡率(危险比(HR)0.77,95%CI 0.70-0.84),主要心脑血管事件(HR 0.86,95%CI 0.78-0.94)和感染相关死亡(HR 0.76,95%CI 0.67-0.87)。]。Bellizzi等人[]证实在CKD期间添加氨基酸和KA的低蛋白饮食不会增加随后的肾脏替代治疗期间的死亡率。同样,在选择的病人(14%的筛选病人)中,遵循素食酮类似物的极低蛋白饮食,富含纤维,这表明这种饮食在营养上是安全的,并且可以推迟透析的开始[。].

饮食干预包括增加复合碳水化合物和纤维的摄入量,同时减少动物蛋白质和精制和加工食品,在CKD的初期阶段可能有用,以减少尿毒症毒素的产生,而尿毒症的产生与CKD的进展有关[,]。地中海饮食就是这种情况,也就是停止高血压的饮食方法,其特点是大量摄入蔬菜来源的食物,富含天然和纤维益生菌,减少食盐摄入量、精制糖、动物脂肪和红肉[].

此外,限制加工食品的消费也是有益的,因为现代保护工艺具有消除致病菌和保证食品耐久性的目的,减少了甚至有益于肠道菌群的共生微生物的摄入,因为这些产品可以构成磷酸盐和钠的“隐藏”来源。相反,在CKD的最高级阶段,富含碳水化合物的低蛋白饮食,有时素食是有用的选择。最后,众所周知,体育锻炼对血压控制、血糖和脂质代谢以及内皮功能都有好处。久坐不动的生活方式减缓了肠道运输,初步证据表明,运动与肠道微生物群的更大变化和致病性成分的减少有关。在CKD患者中,运动是一种综合营养干预措施的合成刺激,以抵消瘦质量的丧失,积极影响营养状况和生活质量。因此,在任何阶段对CKD患者的管理中,应促进定期的体育活动,将其作为营养计划的一个组成部分[].

5.肾脏膳食中的纤维

对四种不同类型肾脏患者膳食的营养成分分析表明,常规低蛋白饮食(0.6g蛋白质/kg)、低蛋白纯素饮食(0.6g蛋白质/kg)、11.6g/1000千卡升极低蛋白饮食(VLPD)和10.4g/1000 KCAL(0.8 g蛋白质/kg)的平均纤维含量分别为7.66g/1000 kCAL、16g/1000 kCAL和10.4g/1000 kCAL[].

在意大利,一种以动物为基础的低蛋白质饮食包括使用特殊的低蛋白质食物,这种食物的目的是提供大量的卡路里,而氮、钾和磷的含量可以忽略不计。换句话说,饮食中的蛋白质大多来自动物来源,因为谷物和豆类被排除在外,并被无蛋白质的高能产品所取代。这些是淀粉制成的普通面包、意大利面和面包店产品的替代品,由国家卫生系统支持,配方具有很高的技术价值,与传统产品的口味相似。,]。纤维已经存在于特殊的无蛋白质食品,特别是烘焙产品中,以模仿面筋的结构作用。最常用的纤维是胡萝卜素、黄原胶和瓜尔纤维素及其衍生物。,]。无蛋白质意大利面的纤维含量很低,因为它的生产过程中使用的是特定的生产过程,而不需要添加特定的成分。目前,无蛋白质产品已进一步丰富了纤维.所有产品,包括意大利面和烘焙制品中的纤维含量都显著增加,这不仅是因为技术原因,而且也是因为纤维的众所周知的代谢作用,特别是在肠道微生物组成和代谢方面。

比较营养事实标签的无蛋白产品在大约10年前和现在的,纤维含量出现了相关的增长。面包中纤维的平均含量从每100 g 4.2g增加到10.8g,面食从1.5g增加到4.8g,饼干和蛋糕从0.8增加到3.3g。相反,无蛋白质面粉中的纤维含量是完全相同的.

表4报告纤维含量的主要类别为无蛋白质产品;数据来源于五大知名品牌的无蛋白质产品。不足为奇的是,无蛋白质产品中的纤维含量高于普通产品.例如,普通面食的纤维平均含量为2.7g/100 g,而无蛋白质面食的纤维含量为4.8g/100 g。普通面包中纤维平均含量为2.7g/100 g,而无蛋白质面包平均含量为10.8g/100 g,高于全麦面包6.5g/100 g(普通产品纤维含量来自国家食品营养研究所数据库)[]。同样有趣的是,与过去相比,目前使用的纤维类型似乎更自然。表4).

表4

纤维含量的主要类别为无蛋白质食品,由五大品牌最知名的无蛋白质产品制成。这些数据指的是100克可食用产品。

纤维含量(g/100 g) 纤维类型
中位数(智商) 民最大
面包 12.5 (7.5–13) 5.0–13 纤维素,木耳,苹果提取物,去粘小麦纤维
面包替代品 7.4 (6.7–9.0) 4.0–15
意大利面 4.8 (2.8–5.7) 3.0–7.3 纤维素,菊粉
饼干和蛋糕 3.2 (2.0–3.6) 0.5–8.5 竹纤维,果胶,
面粉(面包) 3.0 (2.8–4.0) 2.7–5.4 纤维素,木耳,苹果提取物,去粘小麦纤维

获得更高的纤维摄入量仍然是一个关注的肾脏饮食,因为增加钾和磷的水平。添加在纤维或补充剂中的食物可能是高能量和减少电解质含量的一个有用的选择。值得注意的是,CKD患者补充纤维后,血浆对甲酚浓度降低了20%至37%(参与者的依从性提高)[].

膳食纤维含量增加的低蛋白饮食可能会增加CKD的进展速度,但高膳食纤维与低蛋白饮食之间在维持肾功能方面的因果关系很难确定。是否膳食纤维本身或其他营养物质存在于富含纤维的食物中,以减少全身炎症仍是一个悬而未决的问题。水果和蔬菜含有维生素和抗氧化剂,使这些食物成为健康饮食所必需的,自然来源也是首选。]。与加工食品相比,水果、蔬菜和全谷物中磷的生物利用度较低[]。为了达到足够的膳食纤维,并确保中晚期CKD患者饮食中的低钾含量,蔬菜在进食前应先在水中煮沸,然后适当选择水果。,].

长期饮食不足后恢复纤维摄入是一项重大挑战,不仅是教育方面的挑战,而且也是生理方面的挑战。“添加”或“改变”纤维摄入会导致腹胀,腹部痉挛,并增加肠胃胀气。此外,延迟的胃排空和消化,从可溶性和粘性纤维,可能加重症状的消化不良。这些不想要的症状与许多胃肠和功能性疾病有关,并可能影响采用高纤维饮食的依从性。].

考虑到纤维与预后的关系,北美CKD患者高膳食纤维摄入量与肾功能改善及炎症和死亡率降低有关。]和北欧[].

6.纤维在透析中的应用

苏利希和合作者对透析患者摄入纤维的影响进行了评估和审查。,]。在透析病人中,目前的指导方针建议增加蛋白质摄入量,在1.1克/千克/天之间[]和1.2克/千克/天[]。这可能导致结肠微生物产生的蛋白质衍生尿毒症毒素的增加,这可能是导致症状和心血管疾病增加的原因。这一效应可能被纤维摄入量的增加所抵消,血液透析患者的一项研究表明,在膳食纤维以高直链淀粉的形式增加6周后,硫酸吲哚酯的血浆水平显著降低。]。另一组[增加膳食纤维(低聚果糖强化菊粉4周)可减少血液透析患者对甲酚的产生。建议的纤维保护机制是:增加SCFAs进入结肠的数量,提供能量,并允许微生物结合膳食蛋白促进生长,而不是从蛋白质分解中产生尿毒症毒素。].

在非糖尿病性腹膜透析患者中,纤维摄入量与全因死亡率成反比关系,每增加1克/天纤维摄入量,死亡率就降低13%。]。此外,在另一项近期对219例流行血液透析患者进行的前瞻性队列研究中,膳食纤维摄入与炎症减少、心肌肥厚、损伤以及发生重大心血管不良事件的风险降低有关[].

目前,血液透析病人的理想纤维摄入量没有迹象,但估计摄入量仅为11-12克/天,而一般人群的建议摄入量为女性每天25克/天,男性为38克/天[].

7.结论

虽然到目前为止还没有明确的证据可以证明膳食纤维在延缓CKD进展中的直接作用,以及富含纤维的饮食在晚期CKD中可能产生的不良影响,例如消化不良可能抵消它的潜在益处,但不仅在普通人群中,而且在受CKD影响的人群中,可以推荐适当数量的纤维,以保持肠道微生物的充分组成和代谢,并减少与肥胖、糖尿病和血脂异常相关的风险。纤维是一类综合考虑粘度、发酵性和结肠膨胀效应的化合物,与水溶性有关。膳食纤维的主要来源是谷类、淀粉胚乳、果蔬细胞壁、绿香蕉、木耳、豆类、瓜尔胶、甜菜根、水稻胚乳、菊苣根、菊芋、洋葱、多糖、红藻和真菌水解得到的聚合物。膳食纤维可以调节CKD患者的肠道微生物代谢,减少尿毒症毒素的细菌生成,并有可能改善CKD的进展,甚至在透析患者中也能改善尿毒症症状和并发症。需要进行更多的临床研究,以评估CKD中富含纤维的天然饮食的潜在多因素效益,并确定不同种类纤维的质量和数量组成的影响。

作者贡献

作者的个人贡献如下:原稿的概念化,C.C.和M.G.;文献分析,C.C.;写作-原始草稿编写,C.C.,A.C.和C.D.;写作-审查和编辑,C.C.,A.C.,C.D.和M.G.;监督,F.M.和M.G.。

供资

这项研究没有得到外部资助。

利益冲突

提交人宣布没有利益冲突。

参考文献

1. 霍尔M.E.,Do Carmo J.M.,da Silva A.A.,Juncos L.A.,Wang Z.,Hall J.E.。肥胖、高血压和慢性肾病。INT。J.内弗罗尔。雷诺瓦斯克迪丝。2014;7*75-88。编号:10.2147/IJNRD.S 39739。[PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
2. Bellizzi V.,Cupisti A.,Locatelli F.,Bolasco P.,Brunori G.,Cancarini G.,Caria S.,de Nicola L.,Di Iorio B.R.,Di Micco L.,等。慢性肾病患者低蛋白饮食:意大利经验。BMC Nephrol2016;17:77。编号:10.1186/s 12882-016-0280-0。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
3. Liabeuf S.,Barreto D.V.,Barreto F.C.,Meert N.,Glorieux G.,Schepers E.,Temmar M.,Choukroun G.,Vanholder R.,欧洲尿毒毒素工作组(EUTox)等。游离对甲酚硫酸盐是慢性肾脏疾病不同阶段患者死亡率的预测指标。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2010;251183-1191。DOI:10.1093/NDT/gfp 592。 [PubMed] [交叉参考] []
4. 吴I.W.,许国H.,李正超,孙正耀,许H.J.,蔡正强,曾正英,王一中,林正英,吴美思,对甲磺酰硫酸盐和硫酸吲哚酯预测慢性肾脏疾病的进展。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2011;26*938-947。DOI:10.1093/NDT/gfq 580。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
5. 吴I.W.,许国华,许海杰,李正强,孙正宇,蔡正强,吴美思.无血清对甲酚硫酸酯水平预测老年血液透析患者心血管及全因死亡的前瞻性队列研究。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2012;27*1169-1175。DOI:10.1093/NDT/gfr453。 [PubMed] [交叉参考] []
6. 慢性肾脏疾病患者补充纤维可降低血浆对甲酚的影响,Segal M.S.,Palii S.P.,Dahl W.J.任。努特。2015;25316-320。编号:10.1053/j.jrn.2014.09.002。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
7. 肠道微生物群,肾脏疾病和有针对性的干预措施。J.AM。SoC。内弗罗尔。2014;25657-670。编号:10.1681/ASN.2013080905。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
8. Cupisti A.,Kovesdy C.P.,D‘Alessandro C.,Kalantar-Zadeh K.饮食法治疗肾功能减退患者反复或慢性高钾血症。营养成分。2018;10*261。编号:10.3390/nu10030261。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
9. D‘Alessandro C.,Piccoli G.B.,Cupisti A.“磷金字塔”:透析和CKD患者饮食磷酸盐管理的可视化工具。BMC Nephrol2015;169.DOI:10.1186/1471-2369-16-9 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
10. 马列特J.A.,麦克伯尼M.,斯拉文J.L.,美国饮食协会对美国饮食协会的立场:膳食纤维对健康的影响。J.AM。节食。阿索克。2002;102*993-1000。DOI:10.1016/S 0002-8223(02)90228-2。[PubMed] [交叉参考] []
11. Eckel R.H.,Jakicic J.M.,Ard J.D.,de耶稣J.M.,休斯顿米勒N.,Hubbard V.S.,Lee I.M.,Lichtensta A.H.,Loria C.M.,Millen B.E.等人。2013年AHA/ACC关于减少心血管风险的生活方式管理指南:美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作队的一份报告。循环。2014;129(补编)2):S76-S99。编号:10.1161/01,约0000437740.48606.d1。 [PubMed] [交叉参考] []
12. 美国卫生和公共服务部和美国农业部。2015-2020年美国人膳食指南。第八版。美国卫生和公共服务部和美国农业部;美国华盛顿特区,美国:2015年。[]
13. 关于碳水化合物和膳食纤维的膳食参考值的科学意见。EFSA J.2010;8*1462。DOI:10.2903/j.efsa.2010.1462。 [交叉参考] []
14. 国家肾脏基金会KDOQI™临床实践指南和糖尿病和慢性肾病的临床实践建议。上午。J·基尼·迪斯。2007;49(补编)2):S1-S 180。编号:10.1053/j.ajkd.2006.12.005。 [PubMed] [交叉参考] []
15. 莫利奇M.E.,Adler A.I.,Flyvbjerg A.,Nelson R.G.,so W.Y.,Wanner C.,Kasiske B.L.,Wheeler D.C.,de Zeeuw D.,Mogensen C.E.糖尿病肾病:肾脏疾病的临床更新:改善全球结果。肾损伤。2015;87*20-30。DOI:10.1038/ki.2014.128。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
16. 作者声明:[by]F.D.,Vennegoor M.,ter Wee P.,Wanner C.,Basci A.,Canaud B.,Haage P.,Konner K.,Kooman J.,Martin-Malo A.,等。EBPG营养指南。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2007;22(补编)(2):I45-I87。DOI:10.1093/NDT/gfm 020。 [PubMed] [交叉参考] []
17. Beto J.A.,Ramirez W.E.,Bansal V.K..成人慢性肾病的医学营养治疗:将证据和共识结合到实践中,供注册营养师使用。J.Acad.努特。节食。2014;114*1077-1087。编号:10.1016/j.jand.2013.12.009。 [PubMed] [交叉参考] []
18. Dahl W.J.,Stewart M.L.。营养与营养学学院的地位:膳食纤维对健康的影响。J.Acad.努特。节食。2015;115*1861-1870年。编号:10.1016/j.jand.2015.09.003。 [PubMed] [交叉参考] []
19. Trumbo P.,Schlicker S.,Yates A.A.,Poos M.,美国医学研究所食品和营养委员会,美国国家科学院膳食参考摄入量,包括能量、碳水化合物、纤维、脂肪、脂肪酸、胆固醇、蛋白质和氨基酸。J.AM。节食。阿索克。2002;102*1621-1630年。编号:10.1016/S 0002-8223(02)90346-9。[PubMed] [交叉参考] []
20. Mann J.I.,Cummings J.H..膳食纤维的不同定义对健康的可能影响。努特。梅塔。卡莫瓦斯克。迪丝。2009;19*226-229。编号:10.1016/j.numec.2009.02.002。 [PubMed] [交叉参考] []
21. 书名/作者Cummings J.H.,Key T.,Liu S.,Riccardi G.,SummerBell C.,Uauy R.,van dam R.M.,Venn B.,等。粮农组织/世卫组织关于人类营养中碳水化合物的科学最新情况:结论。欧元J·克莱恩。努特。2007;61(补编)1):S 132-S 137。编号:10.1038/sj.ejcn.1602943。 [PubMed] [交叉参考] []
22. Lupton J.R.,Betteridge V.A.,Pijls L.T.J.“膳食纤维的最终定义:实施问题”。夸尔。阿苏尔。苏丹武装部队。农作物食品。2009;1*206-212。编号:10.1111/j.1757-837X.2009.00043.x。 [交叉参考] []
23. Stephena.m.,Champ M.M.,Cloran S.J.,Flith M.,van Lieshout L.,MejborH.,Burley V.J.“欧洲的膳食纤维:关于定义、来源、建议、摄入和与健康的关系的最新知识状况”。努特。Rev.Rev.Rev.2017;30149-190。编号:10.1017/S 095442241700004X。 [PubMed] [交叉参考] []
24. 理事会1990年9月24日关于食品营养标签的第90/496/EEC号指令。[(2019年6月17日查阅)]; 可在网上查阅:https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX%3A31990L0496.
25. 根据第1924/2006号条例第13(1)条,EFSA关于证实与膳食纤维有关的健康申诉的科学意见(ID 744、745、746、748、749、753、803、810、855、1415、1416、4308、4330)。EFSA J.2010;8*1735。DOI:10.2903/j.efsa.2010.1735。 [交叉参考] []
26. 史拉文J.纤维与益生素:机制与健康益处。营养成分。2013;51417-1435年。DOI:10.3390/nu5041417。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
27. 拉蒂默J.M.,Haub M.D.膳食纤维及其成分对代谢健康的影响。营养成分。2010;2*1266-1289。DOI:10.3390/nu2121266。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
28. O‘Grady J.,O’Connor E.M.,Shanahan F.评论文章:微生物科学时代的膳食纤维。假的。药理学。去那边。2019;49*506-515。编号:10.1111/15129。 [PubMed] [交叉参考] []
29. 欧洲议会和理事会2006年12月20日关于食品营养和健康索赔的第1924/2006号条例(欧共体)。[(2019年6月17日查阅)]; 可在网上查阅:https://eur-lex.europa.eu/legal-content/en/ALL/?uri=CELEX%3A32006R1924.
30. 作者声明:[by]Kurfeld D.M.,Davis C.D.,Karp R.W.,Allen-Vercoe E.,Chang E.B.,Chassing B.,Fahi G.C.,Jr.,Hamaker B.R.,Holscher H.D.,Lampe J.W.,等。研究纤维或其他膳食成分和肠道微生物群的最佳做法。上午。J.Physiol.内啡肽。梅塔。2018;315*1087-1097。DOI:10.1152/ajendo.00058.2018。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
31. 汤普森F.E.,Subar A.F.,Loria C.M.,Reidi J.L.,Baranowski T.需要在饮食评估中进行技术创新。J.AM。节食。阿索克。2010;11048-51。DOI:10.1016/j.jada.2009.10.008。 [PMC免费文章][PubMed] [交叉参考] []
32. 苏美达K.,莫尔纳M.Z.,Potukuchi P.K.,Thomas F.,Lu J.L.,Matsushita K.,Yamagata K.,Kalantar-Zadeh K.,Kovesdy C.P.。J.AM。SoC。内弗罗尔。2017;28*1248-1258。编号:10.1681/ASN.2016060656。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
33. 用血液透析或腹膜透析治疗终末期肾病患者的Cano A.E.,Neil A.K.,Kang J.Y.,Barnabas A.,Eastwood J.B.,Nelson S.R.,Hartley I.,Maxwell D.上午。[医]J.2007;1021990年至1997年。编号:10.1111/j.1572-0241.2007.01321.x. [PubMed] [交叉参考] []
34. Cupisti A.,Gallieni M.,Rizzo M.A.,Caria S.,Meola M.,Bolasco P.INT。J.内弗罗尔。雷诺瓦斯克迪丝。2013;6*193-205。编号:10.2147/IJNRD.S 35632。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
35. Yasuda G.,Shibata K.,Takizawa T.,Ikeda Y.,Tokita Y.,Umemura S.,Tochikubo O.连续不卧床腹膜透析患者便秘患病率及与血液透析患者比较。上午。J·基尼·迪斯。2002;39*1292-1299。DOI:10.1053/ajkd.2002.33407。 [PubMed] [交叉参考] []
36. 营养对人类微生物群的影响。努特。牧师2012;70(补编)1):S10-S13。编号:10.1111/j.1753-4887.2012.00499.x。 [PubMed] [交叉参考] []
37. 膳食纤维和体重。营养。2005;21*411-418。DOI:10.1016/j.non.2004.08.018。 [PubMed] [交叉参考] []
38. 作者声明:[by]Du H.,Van der A.D.L.,BoShuizen H.C.,Forouhi N.G.,Wareham N.J.,Halkjaer J.,Tj neland A.,Overvad K.,Jakobsen M.U.,Boeing H.等。欧洲男性和女性膳食纤维及体重和腰围的变化。上午。J·克莱恩。努特。2010;91329-336。编号:10.3945/ajcn.2009.28191。 [PubMed] [交叉参考] []
39. “慢性肾脏疾病”,“慢性肾脏疾病”。纳特。迪斯牧师。引物。2017;3*17088。DOI:10.1038/nrdp.2017.88。 [PubMed] [交叉参考] []
40. 添加纤维的食物改善慢性肾病患者的粪便频率,对食欲或总体生活质量没有影响。BMC研究报告2013;6*510。编号:10.1186/1756-0500-6-510。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
41. 黄M.C.S.,Goggins W.B.,叶B.H.K.,冯F.D.H.,梁C,方Y,黄S.Y.S.,Ng C.F.肾癌的发病率和死亡率:39个国家的时间模式和全球趋势。SCI。代表2017;16*15698。方向:10.1038/s 41598-017-15922-4。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
42. 黄T.B.,丁P.P.,陈J.F.,严耀,张L,刘H,刘P.C.,车J.P.,郑J.H.,姚X.D.膳食纤维摄入与肾癌风险:一项Meta分析的证据。医学博士。昂科尔。2014;31*125。方向:10.1007/s 12032-014-0125-2。 [PubMed] [交叉参考] []
43. 世界癌症研究发现,持续更新项目,第三次专家报告。[(2019年6月4日查阅)];2018年5月;可在网上查阅:https://www.wcrf.org/int/continuous-update-project.
44. 钱德勒·M.,Garg A.,Lutjohann D.,von Bergmann K.,Grundy S.M.,Brinkley L.J.高膳食纤维摄入对2型糖尿病患者的有益影响。恩格尔J·梅德。2000;342*1392-1398。DOI:10.1056/NEJM 200005113421903 [PubMed] [交叉参考] []
45. Carvalho C.M.,Gross L.A.,de Azevedo M.J.,Viana L.V.。营养成分。2019;112.DOI:10.3390/nu11020347。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
46. 发送者R.,Fuchs S.,Milo R.修正了人体和细菌细胞数量的估计。PLOS Biol2016;14:E 1002533。DOI:10.1371/Journal.pbi.1002533。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
47. 慢性肾病患者肠道微生物群与炎症。克莱恩。肾J.2015;8332-334。DOI:10.1093/CKJ/sfv 026。[PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
48. 作者声明:[by]尼科尔森J.,霍姆斯E.,金罗斯J.,伯塞林R.,吉布森G.,贾W.,佩特松S.科学。2012;336*1262-1267。DOI:10.1126/Science。1223813。 [PubMed] [交叉参考] []
49. 人结肠中的短链脂肪酸。胆子。1981;22*763-779。DOI:10.1136/gut.22.9.763。 [PMC免费文章][PubMed] [交叉参考] []
50. 王J.M.,德苏萨·R.,肯德尔·C.W.,Emam A.,Jenkins D.J..结肠健康:发酵和短链脂肪酸。J·克莱恩。胃泌素。2006;40*235-243。方位:10.1097/00004836-200603000-00015。 [PubMed] [交叉参考] []
51. 黄伟,周L,郭红,徐勇。短链脂肪酸在肠源性炎症反应所致肾脏损伤中的作用。新陈代谢。2017;68*20-30。DOI:10.1016/j.代谢,2016.11.006。 [PubMed] [交叉参考] []
52. KOH A.,De Vader F.,Kovatcheva-Datchary P.,B ckded F.从膳食纤维到宿主生理学:短链脂肪酸作为关键的细菌代谢产物。细胞。2016;165*1332-1345。DOI:10.1016/j.cell.2016.05.041。[PubMed] [交叉参考] []
53. Krishnamurthy V.M.,WeiG.,Baird B.C.,Murtugh M.,Chonchol M.B.,Raphael K.L.,Greene T.,Beddhu S.。肾损伤。2012;81*300-306。DOI:10.1038/ki.2011.355。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
54. Sabatino A.,Regolisti G.,Cosola C.,Gesualdo L.,Fiaccadori E.肠道微生物群在2型糖尿病和慢性肾病中的应用。柯尔。迪亚布。代表2017;1716.编号:10.1007/s 11892-017-0841-z。 [PubMed] [交叉参考] []
55. Vaziri N.D.,Wong J.,Pahl M.,Piceno Y.M.,袁J.,Deantis T.Z.,Ni Z.,Nguyen T.H.,Andersen G.L.。肾损伤。2013;83*308-315。DOI:10.1038/ki.2012.345。 [PubMed] [交叉参考] []
56. 业余爱好G.P.,Karaduta O.,Dusio G.F.,Singh M.,Zybalov B.L.,Arthur J.M.慢性肾脏疾病和肠道微生物群。上午。J.Physiol,-任生理上。2019;316*F 1211-F 1217。DOI:10.1152/aj丙al.00298.2018。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
57. 肠道微生物群和饮食对慢性肾脏疾病中尿毒症保留溶质产生的影响,Koppe L.,Fouque D.,Soulage C.O.毒素。2018;10*155。编号:10.3390/毒素10040155。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
58. Bergen W.G.,Wu G.肠氮回收利用与健康与疾病。J.Nutr.2009;139*821-825。编号:10.3945/jn.109.104497。 [PubMed] [交叉参考] []
59. Chiavaroli L.,Mirrahimi A.,Sivenpiper J.L.,Jenkins D.J.,Darling P.B..膳食纤维在慢性肾脏疾病中的作用:对照喂养试验的系统回顾和Meta分析。欧元J·克莱恩。努特。2015;69*761-768。DOI:10.1038/ejcn.2014.237。 [PubMed] [交叉参考] []
60. Mirmiran P.,Yuzbashian E.,Asghari G.,Sarverzadeh S.,Azizi F.比尔。J.Nutr.2018;119*479-485。编号:10.1017/S 0007114517003671。 [PubMed] [交叉参考] []
61. Dalessandro C.,Piccoli G.B.,Calella P.,Brunori G.,Pasticci F.,Egidi M.F.,Capizzi I.,Bellizzi V.,Cupisti A.“Dietaly”:意大利CKD患者营养管理的实际问题。BMC Nephrol2016;17*102。编号:10.1186/s 12882-016-0296-5。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
62. [2]Aronov P.A.,罗F.J.,Plummer N.S.结肠对尿毒症溶质的贡献。J.AM。SoC。内弗罗尔。2011;22*1769-1776。编号:10.1681/ASN.2010121220。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
63. 刘W.L.,Vaziri新发现的漏肠和改变的微生物组在慢性肾脏疾病。任。努特。2017;27*458-461。DOI:10.1053/j.jrn.2017.02.010。 [PubMed] [交叉参考] []
64. 洛佩斯R.C.S.O.,Balbino K.P.,Jorge M.P.,Ribeiro A.Q.,Martino H.S.D.,Alfeas R.C.G.。努特。临终关怀。2018;35*722-730。编号:10.20960/nh.1642。 [PubMed] [交叉参考] []
65. McFarLane C.,Ramos C.I.,Johnson D.W.,Campbell K.L.益生菌、益生菌和共生体补充剂在慢性肾脏疾病中的应用:系统回顾和Meta-分析。任。努特。2019;29*209-220。编号:10.1053/j.jrn.2018.08.008。 [PubMed] [交叉参考] []
66. Cupisti A.,Brunori G.,Di Iorio B.R.,D‘Alessandro C.,Pasticci F.,Cosola C.,Bellizzi V.,Bolasco P.,Capitanini A.,van tuzzi A.L.,等人。晚期CKD的营养治疗:20项共识声明。J.内弗罗尔。2018;31*457-473。DOI:10.1007/s 40620-018-0497-z。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
67. Marzocco S.,Dal Piaz F.,Di Micco L.,Torraca S.,Sirico M.L.,Tartaglia D.,Autore G.,Di Iorio B.极低蛋白质饮食可降低慢性肾脏疾病中硫酸吲哚酯的水平。血紫色。2013;35196-201。DOI:10.1159/000346628。 [PubMed] [交叉参考] []
68. 颜春来,杜国H,林M.S.,张S.W.,范P.C.,萧正中,陈正荣,许海华,田YC.,张正H.补充低蛋白饮食是否降低了透析后的死亡率和不良反应?一项全国性的队列研究。营养成分。2018;10*1035。编号:10.3390/nu10081035。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
69. Bellizzi V.,Chiodini P.,Cupisti A.,Viola B.F.,Pezzotta M.,de Nicola L.,Minutolo R.,Barsotti G.,Piccoli G.B.,Di Iorio B.极低蛋白饮食加酮酸治疗慢性肾病和终末期肾病死亡风险:一项历史队列对照研究。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2015;3071-77。DOI:10.1093/NDT/gfu 251。 [PubMed] [交叉参考] []
70. Garneata L.,Stancu A.,Dragomir D.,Stefan G.,Mircescu G.J.AM。SoC。内弗罗尔。2016;27*2164-2176。编号:10.1681/ASN.2015040369。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
71. [2]Vaziri N.D.,袁J.,Norris K.尿素在慢性肾脏疾病中肠屏障功能障碍和上皮紧密连接破坏中的作用。上午。J.内弗罗尔。2013;37:1-6.DOI:10.1159/000345969。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
72. Gallieni M.、Cupisti A.Dash和地中海饮食作为CKD患者的营养干预措施。上午。J·基尼·迪斯。2016;68828-830。编号:10.1053/j.ajkd.2016.09.001。 [PubMed] [交叉参考] []
73. Cupisti A.、D‘Alessandro C.、Fumagalli G.、Vigo V.、Meola M.、Cianchi C.、Egidi M.F.。肾血出版社。研究2014;39*107-113。DOI:10.1159/000355784。 [PubMed] [交叉参考] []
74. Cupisti A.,D‘Alessandro C.,Gesualdo L.,Cosola C.,Gallieni M.,Egidi M.F.,Fusaro M.肾脏饮食的非传统方面:重点关注纤维、碱和维生素K1的摄入。营养成分。2017;95.DOI:10.3390/nu9050444。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
75. D‘Alessandro C.,Rossi A.,Innocenti M.,Ricchiuti G.,Bozzoli L.,Sbragia G.,Meola M.,Cupisti A.肾脏病人的饮食蛋白质限制:不要忘记无蛋白质食物。任。努特。2013;23*367-371。编号:10.1053/j.jrn.2012.12.006。 [PubMed] [交叉参考] []
76. 萨班尼斯D.,莱贝西D.,齐亚C.无麸质面包的研制:响应面方法研究。INT。J.食物科学。努特。2009;60*174-190。DOI:10.1080/09637480902721196。 [PubMed] [交叉参考] []
77. Alvarez-Jubete L.,Arendt E.K.,Gallagher E.INT。J.食物。SCI。努特。2009;60*240-257。DOI:10.1080/09637480902950597。 [PubMed] [交叉参考] []
78. 国家粮食和营养研究所数据库。[(2019年6月18日查阅)]; 可在网上查阅:https://www.crea.gov.it/it.
79. Coola C.,Sabatino A.,di Bari I.,Fiaccadori E.,Gesualdo L.营养素,营养物质,以及影响肾脏健康的外来药物。营养成分。2018;10*808。编号:10.3390/nu10070808。 [PMC免费文章][PubMed] [交叉参考] []
80. 威廉斯C.,罗科C.,Kotanko P.全谷物在肾脏饮食中的作用-是时候重新评估他们的作用了吗?血紫色。2013;36210-214。DOI:10.1159/000356683。 [PubMed] [交叉参考] []
81. 慢性肾脏疾病患者的饮食、肠道微生物群和硫酸吲哚酯。肾病。2018;23:16-20.DOI:10.1111/NEP.13452。 [PubMed] [交叉参考] []
82. 许海华,黄X.,里塞勒斯U.,克里什纳穆西.M.,Cederholm T.,Arnl v J.,Lindholm B.,Sj gren P.,Carrero J.J.膳食纤维,肾功能,炎症和死亡风险。克莱恩。J.AM。SoC。内弗罗尔。2014;9*2104-2110。DOI:10.2215/CJN.02260314。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
83. Sirich T.L.,Plummer N.S.,Gardner C.D.,Hostetter T.H.,Meyer T.W..增加膳食纤维对血液透析患者结肠源性溶质水平的影响克莱恩。J.AM。SoC。内弗罗尔。2014;9*1603-1610。编号:10.2215/CJN.00490114。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []
84. 终末期肾脏疾病中的膳食蛋白和纤维。谢明。拨号。2015;28*75-80。编号:10.1111/sdi.12315。[PubMed] [交叉参考] []
85. Kopple J.D.国家肾脏基金会K/DOQI慢性透析患者膳食蛋白摄入的临床实践指南。上午。J·基尼·迪斯。2001;38*S68-S73。DOI:10.1053/ajk.2001.27578。 [PubMed] [交叉参考] []
86. 在血液透析患者中,Meijers B.K.,de preter V.,Verbeke K.,Vanrenterghem Y.,Evenirel P.p-Cresyl硫酸盐血清浓度被益生菌低聚果糖浓缩菊粉所降低。内弗罗尔。拨号。特兰斯普尔。2010;25219-224。DOI:10.1093/NDT/gfp 414。 [PubMed] [交叉参考] []
87. Nordgaard I.,Mortensen P.B.人结肠的消化过程。营养。1995;11:37–45. [PubMed] []
88. 徐新,李泽生,陈勇,刘晓明,董杰,膳食纤维与腹膜透析患者的死亡风险。比尔。J.Nutr.2019:1-19.DOI:10.1017/S 0007114519001764。 [PubMed] [交叉参考] []
89. 王A.Y,海洋M.M.,Ng K,Wang M.,Chan I.H.,Lam C.W.,Sanderson J.E.,Woo J.膳食纤维摄入,心肌损伤,以及终末期肾病患者的主要心血管不良事件:一项前瞻性队列研究。肾损伤。代表2019;4814-823。编号:10.1016/j.ekir.2019.03.007。 [PMC免费文章] [PubMed] [交叉参考] []